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16.11.2016 > Urteil

Private Krankenzusatzversicherung: Klausel zur Erstattung bei Mehrkosten durch eigene Krankenhauswahl

Beschluss des OLG Koblenz vom 16.11.2016 (10 U 438/16)
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Gina Sanders – fotolia.com

Die Klausel im Rahmen einer privaten Krankenzusatzversicherung, die Leistungen des Versicherers umfassten im Bereich der Kosten stationärer Heilbehandlung "Mehrkosten für Krankenhausleistungen, die durch die Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen", begründet keinen Erstattungsanspruch des Versicherungsnehmers, wenn in der ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung kein nächstbereites Krankenhaus genannt ist (Leitsatz des Gerichts).

Ein Verbraucher klagte auf Leistung aus einer privaten Krankenergänzungsversicherung für gesetzlich Krankenversicherte für seinen Sohn. Dieser wurde nach einem Suizidversuch mit schweren Verletzungen ins Krankenhaus gebracht. Eine stationäre Aufnahme in der Psychiatrie war mangels Kapazitäten nicht möglich, woraufhin der Vater über das Internet eine Privatklinik fand, in der er seinen Sohn ca. zwei Monate stationär behandeln ließ. Diese berechnete dem Verbraucher insgesamt 47.206,80 Euro, wovon die Versicherung einen Betrag von 13.473,05 Euro erstattete. Die Zahlung des Restbetrags von 33.733,75 Euro lehnte die Versicherung ab. In den Versicherungsbedingungen hieß es unter anderem: „Erstattet werden die a) Kosten für gesondert berechnete Unterkunft im Zwei-Bett-Zimmer, privatärztliche Behandlung, ambulante Operationen und Krankentransporte, b) Mehrkosten für Krankenhausleistungen, die durch die Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen. (...)“.

Die unterinstanzlichen Gerichte hatten die Klage des Verbrauchers abgewiesen, das Oberlandesgericht wies die Berufung ebenfalls zurück. Leistungsvoraussetzung sei die „Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses“, jedoch war in der ärztlichen Verordnung zur Krankenhausbehandlung vom 26.08.2014 kein nächsterreichbares, geeignetes Krankenhaus angegeben worden. Demnach habe der Verbraucher bzw. sein Sohn auch kein anderes Krankenhaus wählen können als dort aufgeführt sei. Der Argumentation des Verbrauchers, die gesetzliche Krankenversicherung ermögliche die freie Krankenhauswahl, weshalb der Arzt dem gesetzlich krankenversicherten Patienten lediglich ein Krankenhaus vorschlagen könne, jedoch nicht müsse, folgte das Gericht nicht. Demnach habe der Kläger bzw. sein Sohn auch kein anderes Krankenhaus wählen können. Dass sich das insoweit versicherte Risiko daher letztlich nicht habe verwirklichen können, ändere nichts daran, dass der vereinbarte Ergänzungstarif nur die genannten, ausdrücklich und eindeutig festgelegten Leistungen und Risiken abdecke.

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