Versicherungsfall beginnt mit der notwendigen Heilbehandlung

Urteil des OLG Karlsruhe vom 27.06.2013 (12 U 127/12)

Der Versicherungsfall tritt nicht vor Beginn des Versicherungsschutzes ein, wenn zwar ein körperlicher Befund vor Beginn aufgenommen worden ist, dieser jedoch aus medizinisch gut vertretbarer Sicht nicht zu einer vor Versicherungsbeginn liegenden Maßnahme nötigt.

Ein gesetzlich Krankenversicherter hatte am 01.11.2008 eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen. Am 14.08.2008 hatte er sich bei seinem Zahnarzt unter anderem hinsichtlich Zahnersatzes beraten lassen. Im Jahr 2011 waren mehrere Implantate eingesetzt worden. Die Versicherung hatte die Kostenübernahme abgelehnt, da der Versicherungsfall vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sei.

Das OLG Karlsruhe sah dies in zweiter Instanz anders und urteilte zugunsten des Versicherungsnehmers. Den Beweis, dass der Versicherungsfall bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes begonnen habe, könne die Versicherung nicht erbringen. Als Versicherungsfall sei die medizinisch notwendige Behandlung definiert, wobei die Konsultation des Arztes alleine noch keinen Behandlungsbeginn nach sich ziehe. Der Versicherte habe im August 2008 den Zahnarzt als neuer Patient aufgesucht und sich untersuchen lassen. Dabei sei aus diesem Grund eine Röntgenaufnahme angefertigt worden. Da er beschwerdefrei gewesen sei, habe der Zahnarzt dem Patienten trotz nicht idealen Gebisszustands lediglich zu einer (auch durchgeführten) Parodontalbehandlung geraten. Für eine Neuanfertigung von Zahnersatz habe demzufolge kein akuter Handlungsbedarf bestanden. Zu diesem Ergebnis sei auch der gerichtliche Sachverständige – anders als der von der Versicherung beauftragte Sachverständige – gekommen. Demzufolge sei im Jahr 2008 mit der medizinischen Heilbehandlung hinsichtlich des Zahnersatzes nicht begonnen worden, sondern erst zu einem späteren Zeitpunkt (2010), als der Versicherte wegen einer schmerzhaften Zyste an den fraglichen Zähnen behandelt worden sei.