Privater Krankenversicherer kann sich bei Leistungsablehnung auf Fachgutachten berufen

Stützt sich ein privater Krankenversicherer bei seiner Leistungsablehnung auf ein medizinisches Fachgutachten, das keine erkennbaren Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des Gutachtens enthält, handelt er nicht fahrlässig (Leitsatz des Gerichts).

Eine Versicherungsgesellschaft musste an eine bei ihr privat versicherte und an multipler Sklerose erkrankte Frau kein Schmerzensgeld bezahlen, da sie sich nach Meinung des Gerichts nicht falsch verhalten habe.

Die Versicherte wurde mit dem Medikament Tysabri behandelt und verlangte von der Versicherung die weitere Übernahme der Behandlungskosten. Sie hatte dazu von zwei behandelnden Ärzten entsprechende Schreiben, die eine Weiterbehandlung mit dem Medikament befürworteten, vorgelegt. Die Versicherung hat daraufhin ein Gutachten in Auftrag gegeben. Der Gutachter kam zu dem Ergebnis, dass eine Weiterbehandlung nicht ohne weiteres indiziert gewesen sei und empfahl weitere abklärende Maßnahmen. Die Versicherung lehnte daher die weitere Kostenübernahme ab, woraufhin die Versicherte klagte.

Da die Versicherung selbst über keine Fachkunde verfügte und sie aus diesem Grund gutachterlichen Rat einholte, handele sie hinsichtlich einer auf diesem Rat beruhenden Leistungsablehnung nur dann fahrlässig, wenn für sie erkennbar Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des Gutachters vorlagen. Dies sei jedoch nicht der Fall gewesen.